Consultatie Wetsvoorstel Bopz

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De heer drs. H. Hoogervorst
Postbus 20350
2500 EJ  Den Haag

Amsterdam, 29 juni 2005

Behandeld door: mevrouw drs. L. Broekaar
Betreft: consultatie Wetsvoorstel Bopz

Geachte heer Hoogervorst,

In reactie op uw verzoek ontvangt u hierbij, mede namens LPR belangenorganisatie cliënten GGZ, onze schriftelijke reactie op het wetsvoorstel betreffende twee wijzigingen van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz).

De voorgestelde wijzigingen betreffen respectievelijk een uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging naar aanleiding van een beschikking van de Hoge Raad en een verruiming van de mogelijkheden om bij een gedwongen opname over te gaan tot dwangbehandeling.

De LPR en Stichting Pandora wijzen zowel een uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging als een verruiming van de mogelijkheden om bij een gedwongen opname over te gaan tot dwangbehandeling nadrukkelijk af.
Onze standpunt met betrekking tot het voorstel omtrent bovengenoemde wijzigingen, wordt in de voorliggende brief achtereenvolgens nader toegelicht.

1  Een aantal bezwaren tegen uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging

-  Aantasting van de rechtspositie

De LPR en Stichting Pandora zijn tegenstander van de voorgestelde wijziging van artikel 14 a, lid 5 en artikel 14b, eerste lid, om in de eerste volzin “met instemming van” te vervangen door “na overleg met”.  De LPR en Stichting Pandora zijn van mening dat de rechtspositie van mensen die psychische en/of psychiatrische problemen hebben (gehad) door deze beoogde uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging vergaand wordt aangetast. Het (zwaarbevochten) recht op inspraak op de behandeling en de mogelijkheid om hier invloed op uit te oefenen volledig wordt hierdoor geheel ontnomen.

- Dwang als ultimum remedium

In de tweede plaats wordt door de voorgestelde uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging het uitgangspunt in de toepassing van dwangopname- en/of behandeling; dat dwang een ultimum remedium moet zijn, wat het kabinet in haar standpunt wet Bopz van 11 augustus 2004 tevens heeft benadrukt, geheel onderuit gehaald. In situaties waarin geen sprake is van “gevaar” kan hierdoor in de toekomst immers toch gedwongen behandeling worden toegepast. De uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging is daarmee in feite een verkapte manier om ambulante dwangbehandeling te introduceren en via een achterdeur het ‘bestwil-principe’ weer binnen te halen. De rechtspositie van cliënten (in de GGZ), zoals omschreven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), wordt hiermee geheel ondergraven.

- Prikkel weggenomen om maximale inspanningen te verrichten om dwang te voorkomen

Door de voorgestelde uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging wordt de prikkel voor de behandelaar bovendien geheel weggenomen om de maximale inspanningen te verrichten om dwang te voorkomen, om goed met de cliënt te communiceren en overeenstemming te bereiken over de behandeling en de voorwaarden.
Uit berichten van cliënten blijkt dat zij sinds de inwerkingtreding van de voorwaardelijke machtiging per 1 januari 2004, ondanks het feit dat nu zij formeel gezien ‘uitdrukkelijk moeten instemmen’ met de voorwaarden, in de praktijk vaak onder (sterke) drang van de behandelaar met de voorwaarden akkoord gaan. Ook in situaties waarin de cliënt duidelijke bezwaren kenbaar heeft gemaakt tegen een bepaalde behandeling op grond van eerdere ervaringen met (ernstige) bijwerkingen, gaat de cliënt onder (zware) druk van de behandelaar vaak toch akkoord met de voorwaarden.  Als vervolgens blijkt dat de cliënt inderdaad te maken krijgt met (ernstige) bijwerkingen krijgt hij het verwijt niet mee te werken aan de behandeling en/of worden de klachten niet serieus genomen.

- Voorwaardelijke machtiging als ‘vervanging’ voor de ernstige gebreken in de zorg

De ondergetekende organisaties krijgen tevens de indruk dat de voorwaardelijke machtiging als oplossing en/of ‘ vervangingsmiddel’ ingezet dreigt te worden om de ernstige gebreken in de zorg op te vangen. Er is onder meer gebrek aan voldoende personeel en beschikbare bedden in de instelling. Vanuit onze achterban horen wij dat cliënten zelfs  regelmatig ‘gedwongen’ worden ontslagen uit de instelling na een (gedwongen) opname. Dit gedwongen ontslag vindt plaats ondanks de nadrukkelijke wens van de cliënt om nog (iets) langer binnen de beschermde omgeving van de instelling te kunnen verblijven of gebruik te maken van bepaalde voorzieningen om een nieuwe crisis of (ernstige) terugval te voorkomen. Redenen die door de behandelaar of instelling voor het (gedwongen) ontslag worden gegeven zijn onder meer dat de cliënt volgens de behandelaar of instelling niet (voldoende) meewerkt met de eenzijdig door de behandelaar opgelegde behandeling, ofwel omdat ‘hospitalisering onwenselijk zou zijn, ofwel omdat er onvoldoende bedden beschikbaar zijn binnen de instelling.

Het is ons inziens een zeer verontrustende en onverantwoorde ontwikkeling wanneer cliënten na een crisis in toenemende mate (in een eerder stadium) onder dwang buiten de instelling behandeld gaan worden omdat (de voorzieningen in) de zorg en hulpverlening te kort schieten.

- Voldoende begeleiding en contacturen bij (gedwongen) behandeling noodzakelijk

Een ander knelpunt is dat de begeleiding en contactmomenten met de behandelaar bij de toepassing van (gedwongen) medicatie vaak te kort schieten. Het mag niet zo zijn dat de cliënt na een gedwongen opname met een recept voor bepaalde medicatie naar huis wordt gestuurd en vervolgens grotendeels aan zijn lot wordt overgelaten. Goede nazorg en begeleiding zijn na een (gedwongen) opname en bij de toepassing van (gedwongen) medicatie essentieel.

- Voorstel aanpassing van de voorwaardelijke machtiging

Voortvloeiend uit de reeds toegelichte bezwaren over de knelpunten in de toepassing van de voorwaardelijke machtiging, en de ongelijkwaardige verhouding tussen behandelaar en cliënt,
pleiten de LPR en Stichting Pandora voor een aanpassing van artikel 14a, lid 5, en artikel 38, die de rechtspositie van cliënten die te maken krijgen met de voorwaardelijke machtiging verbetert.
Daar waar de behandelaar middels een voorwaardelijke machtiging eenzijdig (onder drang) een behandeling aan de cliënt kan opleggen, moet in onze ogen in het behandelplan tevens duidelijk worden aangegeven welke inspanningen de behandelaar en/of de instelling zich moet getroosten om terugval te voorkomen. In artikel 14a, lid 5, in samenhang met artikel 38, lid 5 of het nieuwe artikel 38 betreffende de totstandkoming van het behandelingsplan, moet worden aangegeven dat ook de cliënt de mogelijkheid heeft om afspraken te maken over de voorwaarden met betrekking tot de zorgplicht van de behandelaar en/of instelling omtrent de behandeling. Dit kan gaan om voldoende begeleiding of het gebruik van bepaalde voorzieningen, zoals het aantal contacturen, de mogelijkheid om een beroep te kunnen doen op de 24-uurs crisisdienst, nazorg en begeleiding en voorzieningen zoals bed op recept etc.

2  Uitbreiding dwangbehandeling

De LPR en Stichting Pandora wijzen een verdere verruiming van de mogelijkheden voor dwangbehandeling binnen de instelling nadrukkelijk af. Wij vinden het zeer verontrustend dat er, na het schrappen van het woordje ‘ernstig’ uit artikel 38 lid 5, nu opnieuw maatregelen genomen dreigen te worden om de mogelijkheden voor dwangbehandeling binnen de instelling, en via de uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging eveneens buiten de instelling, te verruimen. Herhaaldelijk hebben wij in onze standpunten omtrent de (toepassing van) de wet Bopz verdere verruiming van de mogelijkheden van dwangbehandeling – zowel binnen als buiten de instelling - nadrukkelijk afgewezen. In plaats daarvan hebben wij steeds gepleit voor verbetering van de kwaliteit en intensivering van de zorg onder andere door meer contact met en aandacht voor de cliënt.
Hieronder lichten wij onze belangrijkste bezwaren tegen een verdere verruiming van dwangbehandeling binnen de instelling nader toe:

- Verschil tussen gedwongen opname en – behandeling noodzakelijk

Wij wijzen erop dat er met de toepassing van dwangbehandeling direct inbreuk wordt gedaan op de lichamelijke integriteit van mensen en op het zwaarbevochten recht om een behandeling te weigeren.  Slechts wanneer gedwongen behandeling volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden, mag hiervan worden afgeweken. Gezien het verstrekkender karakter van gedwongen behandeling ten opzichte van gedwongen opname, en de traumatische ervaringen en de mogelijke (ernstige) gevaren die aan de toepassing van dwangbehandeling verbonden zijn, is het ons inziens noodzakelijk dat er een verschil blijft bestaan tussen gedwongen opname- en behandeling. In de discussie over de noodzaak of wenselijkheid van meer mogelijkheden voor gedwongen behandeling wordt door sommigen ten onrechte de indruk gewekt dat gedwongen separatie vele malen erger zou zijn dan gedwongen behandeling.  Wij wijzen erop dat voor veel mensen het tegendeel waar is.
Het feit dat zij onder dwang behandeld worden en de autonomie over hun leven (vrijwel) geheel kwijt zijn is vaak zeer traumatisch, en in veel gevallen zelfs vele malen traumatischer dan de psychische klachten of stoornis zelf.
Daarnaast blijven zij na een ervaring met dwangmedicatie vaak achter met vragen als ‘welke medicatie is er in mijn lichaam terechtgekomen?’ en dragen in veel gevallen ook nog (langdurig) de gevolgen van de vaak ernstige bijwerkingen van deze medicijnen.
De noodzaak, op basis van het ‘gevaarscriterium’, om over te gaan tot gedwongen behandeling moet dan ook steeds met de grootste zorgvuldigheid worden afgewogen. De toepassing van gedwongen behandeling moet een ultimum remedium blijven.

- Knelpunten bij de toepassing van (gedwongen) medicatie
Wij wijzen erop dat psychofarmaca geen middelen zijn om met een grotere vanzelfsprekendheid in te zetten voor een (brede) groep mensen met psychische en/of psychiatrische problemen. In de toepassing van dwangmedicatie wordt uitgegaan van de vermeende positieve effecten van psychofarmaca. De werking van psychofarmaca is echter bij iedereen anders, de medicijnen kennen vaak ernstige bijwerkingen en zijn lang niet bij iedereen effectief. Bovendien is er over de werking van psychofarmaca op de lange(re) termijn nog onvoldoende bekend (zo komen over het medicijn Lithium nu, pas na vele jaren gebruik van het medicijn, steeds meer klachten binnen). Een ander knelpunt bij het toedienen van psychofarmaca is dat het vaak jaren duurt voordat de juiste diagnose is vastgesteld en de geschikte medicatie kan worden voorgeschreven. Dwangmedicatie moet in onze ogen dan ook een uiterste middel blijven. En criteria waaronder dit gebeurt moeten zeer zorgvuldig worden afgewogen.

- Aandachtspunten in artikel 38 van de wet Bopz

In aansluiting op de voorgestelde aanpassingen van artikel 38 van de wet Bopz  willen wij de volgende opmerkingen plaatsen:

- In aansluiting op de voorgestelde wijziging van artikel 38, eerste lid, “wordt in de nieuwe formulering rekening gehouden met de mogelijkheid dat de stoornis zelve niet te verbeteren is, maar het gevaar dat grond vormde voor de gedwongen opname, het aangrijpingspunt voor de behandeling moet zijn.”
De LPR en Stichting Pandora wijzen erop dat een behandeling zich eerst en vooral dient te richten op de verbetering van de gezondheid/stoornis van de cliënt. Het kan niet zo zijn dat een behandeling zich bij een gedwongen opname alleen richt op het wegnemen van gevaar. Ons inziens is dit in strijd met het goed hulpverlenerschap zoals geregeld in de WGBO. Ook in situaties waarin de verwachting bestaat dat de stoornis zelve niet (of slechts minimaal) te verbeteren is, dient de behandeling gericht te zijn op het verbeteren van de gezondheidssituatie of het algemeen welzijn van de cliënt.

- In overeenstemming met het gewijzigde artikel 38b, lid a “moet aannemelijk worden gemaakt dat in casu zonder toepassing van dwangbehandeling het gevaar, dat grond vormde voor de opname, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. En tenslotte moet een invulling worden gegeven aan het begrip “redelijke termijn”. Deze invulling kan alleen maar worden gegeven door diegenen die door hun opleiding en ervaring deskundig zijn in de beoordeling van het desbetreffende ziektebeeld, de daarbij bestaande behandelingsmodaliteiten en de risico’s indien niet op dat moment tot behandeling kan worden overgegaan.”
Daar waar overgegaan wordt tot dwangbehandeling dient dit met de uiterste zorgvuldigheid te gebeuren. Het is ons inziens onvoldoende hieraan als enige eis te verbinden dat zonder die behandeling het gevaar niet binnen een “redelijke termijn” kan worden weggenomen. Hierbij is volstrekt onduidelijk wat in objectief te meten termen onder een “redelijke termijn” kan worden verstaan. Een dergelijk criterium doet afbreuk aan het uitgangspunt dat dwangbehandeling beschouwd dient te worden als ultimum remedium. Wij zijn van mening dat de voor de behandeling verantwoordelijke persoon aan moet tonen dat alle mogelijke middelen zijn benut en deze niet het beoogde effect hebben gehad. Pas dan kan overgegaan worden tot dwangbehandeling.

- Op pagina 10 van de memorie van toelichting is aangegeven dat bij de toepassing (en de duur) van dwangbehandeling vanzelfsprekend de uitgangspunten van proportionaliteit en subsidiariteit moeten gelden. “Dit wil zeggen dat moet worden volstaan met de minst ingrijpende vorm, die echter wel effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden.” Vervolgens wordt op pagina 10 toegelicht “dat het criterium voor dwangbehandeling niet inhoudt dat aannemelijk moet worden gemaakt dat de behandeling er daadwerkelijk toe zal leiden dat het gevaar binnen redelijke termijn wordt weggenomen.” Deze toelichting is in onze ogen zowel in strijd met de uitgangspunten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid als het uitgangspunt van goed hulpverlenerschap zoals geregeld in de WGBO.

- Alvorens overgegaan wordt tot dwangbehandeling dient toetsing van het besluit door de Inspectie plaats te vinden. Wij vinden het enkel toetsen achteraf volstrekt onvoldoende. Hetzelfde geldt voor een mogelijke voortzetting na het verstrijken van de twee maanden termijn (zoals toegelicht in artikel 38b, lid 2 en 3): ook hier dient vooraf een toetsing plaats te vinden door de inspectie, op grond waarvan de noodzakelijkheid van een voortzetting van dwangbehandeling kan worden vastgesteld.

-  Mochten de mogelijkheden van dwangbehandeling, ondanks onze nadrukkelijke bezwaren, toch worden uitgebreid, dan dringen wij aan op een tweeledig onderzoek: enerzijds naar de ervaringen van de cliënten en anderzijds naar de toepassing in de praktijk, waaronder de wijze waarop gekomen wordt tot dwangbehandeling, de uitvoering en de effecten ervan.

Tot slot

De LPR en Stichting Pandora wijzen de voorgestelde wijzigingen van de wet Bopz, respectievelijke de uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging en de uitbreiding van gedwongen behandeling binnen de instelling, nadrukkelijk af. Wij zijn van mening dat de voorgestelde wijziging een verstrekkende aantasting betekenen van de rechtspositie van mensen die psychische en/of psychiatrische problemen hebben (gehad).
Voorts willen de LPR en Stichting Pandora middels deze schriftelijke reactie onze bezorgdheid uiten over de opeenstapeling van wijzigingen van de wet Bopz, de grote haast waarmee deze (dreigen te) worden doorgevoerd en de huidige trend om incidenten in de samenleving als uitgangspunt te nemen voor nieuwe wettelijke maatregelen. Deze maatregelen hebben bovendien zeer verstrekkende gevolgen voor de groep mensen met psychische en/of psychiatrische klachten als geheel.
Het steeds verder oprekken van de mogelijkheden (en criteria) om over te gaan tot gedwongen opname en/of – behandeling heeft bovendien een negatief uitstralingseffect op de zorg. Door het toenemende accent op dwang wordt verloedering en overlast en zorgmijdend gedrag juist in de hand gewerkt.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, wij zijn altijd bereid tot verder commentaar en/of overleg.

Hoogachtend,

Mevrouw drs. M.W. Knuttel
Directeur Stichting Pandora